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各種書類料金表

患者支払い
主な文書
新価格(税込)
注意事項
診断書(当院書式)
¥3,300
診断書(当院書式・英文)
¥11,000
生命保険会社診断書
¥8,800
点数確認書·診療報酬計算書
¥4,400
身体障害者診断書·意見書(初回)
※書類2枚·診断書1枚
¥4,400
身体障害者診断書·意見書(更新)
※書類2枚·診断書なし
¥4,400
小児慢性特定疾病 医療意見書
¥4,400
医学的判断(意見)書
¥4,400
補装具費支給意見書
¥4,400
臓器の運搬に関わる費用の照会内容について
¥4,400
障害診断書(障害見舞金支払請求用)
¥4,400
障害年金診断書
¥4,400
臨床調査個人票 【新規】
¥4,400
臨床調査個人票 【更新】
¥4,400
介護保険意見書
¥0
受診状況等証明書(障害年金申請用)
¥4,400
入院·通院証明書
¥4,400
入院·通院証明書(医師所見あり)
¥4,400
休職意見書
¥4,400
労働者災害補償保険診断書
¥4,400
被爆者の子医療費助成 診断書
¥4,400
被爆者の子 医療費証明書
¥4,400
互助会 療養見舞金の給付書式1枚につき6行まで記載できます。6行未満の記載でも文書料は同額頂戴しますのでご了承下さい。
¥4,400
書式1枚につき6行まで記載できます。6行未満の記載でも文書料は同額頂戴しますのでご了承下さい。
給付金申請書
¥4,400
移送費支給申請書
¥4,400
診療記録開示(カルテ開示)
¥11,000
上記以外の診断書と記入あるもの全て
¥4,400
支払い証明書(1ヶ月ごと)
¥3,300
医療等の状況(日本スポーツ振興センター)
¥0
傷病手当金支給申請書記載する指示期間が分かる書類等をご持参下さい。
記載する指示期間が分かる書類等をご持参下さい。
保険会社支払い
主な文書
新価格(税込)
注意事項
損保会社関連記入書類(事故扱い)
¥8,800
後遺障害関連書類
¥8,800
自賠責診断書
¥8,800
自賠責後遺障害診断書
¥8,800
文書照会及び回答書(1部につき)
¥8,800
診断書記入+保険会社面談なし
¥8,800
診断書記入+保険会社面談あり
¥16,500
保険会社面談料
¥11,000

基本診療料

【夜間·早朝等算】

当院では、患者さんが安心して受診できるよう、平日夜間や土曜日の診療体制を整えています。

そのため、以下の時間帯に受付された場合は、診療時間内であっても診療費に「夜間·早朝等加算」を算定します。

平日:午後6時以降
土曜日:正午以降
日曜・祝日:すべての時間帯

【明細書発行体制等加算】

当院では、患者さまへの情報提供を積極的に推進していく観点等から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目がわかる明細書を無料で発行いたします。

明細書には、診療で行った検査や手術等が記載されております。

明細書の発行をご希望されない方は、受付スタッフにその旨をお申し出ください。

【医療情報取得加算 /
医療DX推進体制整備加算4~6】

当院では、オンライン資格確認を行う体制を導入しています。

患者さまの診療情報(受診歴、薬剤情報、特定健診情報、その他)を取得·活用し、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるように取り組み努めております。

【短期滞在手術等基本料1】

当院では、日帰り手術を行うための適切な人員配置、施設や医療設備の充実度、緊急時の対応などにおいて高い質を確保しております。また、手術等を行うために必要な術前·術後の管理や定期的な検査、画像診断を包括的評価する施設基準を取得しております。

特掲診療料

【一般名処方加算】

当院では、後発医薬品 (ジェネリック医薬品) の使用に積極的に取り組んでおります。

また、医薬品の供給が不安定な状況を踏まえ、一般名処方(主にジェネリック医薬品の処方)をすることで、銘柄によらず供給・在庫の状況に応じ調剤し、患者さまへ適切に医薬品を提供する体制を整備しております。

医薬品の供給状況によって処方するお薬を変更する可能性があります。お薬についてご不明な点がございましたら、医師までご相談ください。

【コンタクトレンズ検査1~4】

コンタクトレンズを安全にご使用いただくための検査・診察体制を整えています。

コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療 (眼科学的検査) に関わる費用は次のとおりです。

基本診療料

初診料291点

再診料75点

明細書発行体制等加算1点

特掲診療科
コンタクトレンズ検査料1
200点

コンタクトレンズ装用のための受診の方であっても、診療内容等により、異なる診療費用を算定する場合があります。

過去にコンタクトレンズ検査料が算定されたことのある方の基本診療料は再診料を算定いたします。

診療医師名:湯田 健太郎
眼科診療経験:平成20年から

【ロービジョン検査判断料】

ロービジョン指導管理を目的とした診療を行った場合に算定します。

施設基準等

当院は、下記の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生局に届出を行っています。

施設基準名称 届出受理番号 届出受理年月日
医療DX推進体制整備加算 (医療DX)第4507 令和6年10月1日
短期滞在手術等基本料1 (短手1)第107号 令和4年4月1日
コンタクトレンズ検査料1 (コン1)第770号 令和2年4月6日
ロービジョン検査判断料 (ロー検)第66号 令和2年7月1日
治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る)) (角膜切)第10号 令和2年4月6日
角膜移植術(内皮移植加算) (内移)第8号 令和2年12月1日
緑内障手術(緑内障治療用インプラント挿入術(プレートのあるもの)) (緑内イ)第23号 令和4年4月1日
緑内障手術(水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術) (緑内眼ド)第54号 令和4年4月1日
緑内障手術(流水路再建術(眼内法)及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術) (緑内眼ド)第54号 令和4年4月1日
緑内障手術(濾過胞再建術(nedle法)) (緑内ne)第2号 令和4年4月1日
酸素の購入単価 (酸単)第55561号 令和7年4月1日

医科点数表第2章第10部手術の通則の5および6により掲示が求められている手術実施件数
期間:令和6年1月1日~令和6年12月31日

区分1
黄斑下手術 0件
硝子体茎顕微鏡下離断術 129件
増殖性硝子体網膜症手術 0件
眼窩内腫瘍摘出術(表在性) 0件
眼窩内腫瘍摘出術(深在性) 0件
眼窩悪性腫瘍手術 0件
眼窩内異物除去術(表在性) 0件
眼窩内異物除去術(深在性) 0件
眼筋移動術 0件
毛様体腫瘍切除術 0件
脈絡膜腫瘍切除術 0件
区分2
角膜移植 77件
処置実績
硝子体注射(抗VEGF治療) 220件

各種指定医療機関

【保険医療機関】

【難病指定医療機関/難病指定医】

【生活保護法および中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国ごの自立の支援に関する法律に基づく指定医療機関】

【指定小児慢性特定疾病医療機関】

個人情報保護法に基づく事項

当院の患者さん及びご家族の皆様へ

当院では、患者さんその他の関係者の個人情報につきまして、「個人情報保護に関する法令」及び個人情報委員会・厚生労働省がせ策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守して、個人の人格尊重の理念の下に、個人情報の保護を適切に取り扱います。

【当院における個人情報の利用目的】

医療提供

  • 当院での医療サービスの提供
  • 他の医院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業者等の連携
  • 他の医療機関等からの照会への回答
  • 診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • 検体検査業務等の委託、その他の業務委託
  • ご家族等への病状説明

診療費請求のための事務

  • 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託
  • 審査支払機関へのレセプトの提出
  • 審査支払機関又は保険者からの照会へ回答
  • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療請求のための利用

診療費請求のための事務

  • 当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務及びその委託
  • 審査支払機関へのレセプトの提出
  • 審査支払機関又は保険者からの照会へ回答
  • 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療請求のための利用

当院の管理運営業務

  • 会計・経理
  • 医療事故等の報告
  • その他、当院の管理運営業務に関する利用

企業から委託を受けて行う健康診断等における結果の通知など

医師賠償責任保険等に係る保険会社への相談など

外部監査機関への情報提供

上記の利用目的については、お申し出がない場合は、同意をしていただいたものとして取り扱わせていただきます。
個人情報に関わるご相談等については、当院の受付までお申し出ください。
なお、ご本人のお申し出により同意及び留保はいつでも変更できます。

院長

湯田 健太郎

長期収載品の選定療養に基づく事項

令和6年10月からの医薬品の自己負担の新たな仕組み

後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金をお支払いいただきます。

この機会に、後発医薬品の積極的な利用をお願いいたします。

  • 後発医薬品は、先発医薬品と有効成分が同じで、同じように使っていただけるお薬です。
  • 先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の4分の1相当を、特別の料金として、医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
  • 先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。

将来にわたり国民皆保険を守ため、
皆さまのご理解とご協力をお願いいたします。

明細書の発行状況に関する事項

患者の皆様へ

明細書を無料で発行しております。
また、公費負担医療を利用されているため、自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。

明細書には、検査や処置、使用した薬剤の名称など、診療に関する情報が記載されています。
診療情報は、患者様の皆様にとって大切な「個人情報」です。
その点を十分にご理解いただき、取り扱いにはご注意くださいますようお願いいたします。

また、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にお申し出ください。

【明細書の取り扱い注意事項】

明細書を他人に見せない(渡さない)
当院のごみ箱、外出先のごみ箱などに捨てない
捨てる際には、シュレッダーで裁断する、名前を塗りつぶすなど、個人が特定できないようにする

院長

湯田 健太郎